Оценка деятельности по медицинской и социально/комплексной реабилитации лиц с зависимостью от психоактивных веществ

Методические рекомендации подготовлены в ННЦ наркологии — филиале ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России: директором ННЦ наркологии доктором медицинских наук, профессором Т. В. Клименко, руководителем Отдела реабилитации доктором медицинских наук, профессором Т. Н. Дудко, руководителем отделения организации наркологической помощи и правовых основ наркологии кандидатом юридических наук Б. П. Целинским, в соответствии с пунктом 2.3.2.2. Плана мероприятий по реализации Стратегии государственной антинаркотической политики Российской Федерации до 2020 года, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 9 июня 2010 г. № 690 «Об утверждении Стратегии государственной антинаркотической политики Российской Федерации до 2020 года», а также п. 22 Плана мероприятий по модернизации наркологической службы Российской Федерации, утвержденного приказом Минздрава России от 5 июня 2014 г. № 263 «Об утверждении Концепции модернизации наркологической службы Российской Федерации до 2016 года». Методические рекомендации утверждены на заседании Ученого совета ФГБУ «ФМИЦПН им. В. П. Сербского» Минздрава России 26 декабря 2016 г., протокол №11.

Рецензенты: Б. Д. Цыганков — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии, наркологии и психотерапии ФГБО ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России; Л. Н. Благов — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой наркомании и токсикомании ФДПО ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России.

В методических рекомендациях представлены требования к организации деятельности по медицинской и социальной/комплексной реабилитации лиц с наркологическими расстройствами и критерии ее оценки. Для руководителей, специалистов государственных медицинских организаций и негосударственных учреждений, оказывающих услуги по медицинской и/или социальной/комплексной реабилитации лицам с наркологическими расстройствами.

Библиографическая ссылка: Клименко Т. В., Дудко Т. Н., Целинский Б. П. Оценка деятельности по медицинской и социальной/комплексной реабилитации лиц с зависимостью от психоактивных веществ: Методические рекомендации. — М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2017. — 32 с. — ISBN 978-5-86002-191-4.

Список сокращений

ЛРП — лечебно-реабилитационный процесс

МР — медицинская реабилитация

СР — социальная реабилитация

С/КР — социальная/комплексная реабилитация

ОМС — обязательное медицинское страхование

ПАВ — психоактивное вещество

РЦ — реабилитационные центры/организации

ФЗ — федеральный закон

ФИО — фамилия, имя, отчество

Введение

Актуальность разработки методических рекомендаций. Формирование у лиц с зависимостью от ПАВ состояния ремиссии наркологического заболевания и их успешная социальная адаптация в условиях полного отказа от употребления ПАВ зависят не только от качества оказанной им медицинской помощи. Большое значение имеет объем (полнота) предоставленных им услуг в рамках ЛРП, включающего, наряду с медикаментозным и психотерапевтическим лечением, мероприятия по МР и СР. Однако большинство пациентов наркологических медицинских организаций после проведения им лечебных мероприятий не включаются в программы МР и/или СР, а участники программ СР (далее — реабилитанты) не получают необходимую им медицинскую помощь по диагностике и лечению имеющихся психических, наркологических и соматических заболеваний.

Это связано с тем, что лечение, МР и СР, ориентированные на достижение единой цели и решение многих общих задач, организационно разделены и координируются разными ведомствами.

Медицинская реабилитация относится к медицинским услугам [6] и представляет собой комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и/или компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество [16]. Медицинская реабилитация включает медицинские услуги, ориентированные в первую очередь на улучшение социальной адаптации и ресоциализации больных: медикаментозная терапия лекарственными средствами ноотропного и активизирующего действия, психотерапевтические вмешательства, семейная психокоррекция и прочие социально ориентированные методы. Медицинская реабилитация относится к виду специализированной медицинской помощи, осуществляется в плановом порядке, регулируется нормативными правовыми актами федеральных и региональных органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья граждан и осуществляется в медицинских организациях любой организационно-правовой формы (государственные, муниципальные и частные наркологические больницы, диспансеры, клиники, реабилитационные центры), имеющих лицензию на медицинскую деятельность по профилю “психиатрия-наркология”, включая работы (услуги) по медицинской реабилитации [4].

Определение термина “социальная реабилитация” и методологические основы ее организации в нормативных правовых документах РФ не закреплены. Национальным стандартом РФ введено понятие “реабилитационные социальные услуги”, под которыми понимаются “действия реабилитационных учреждений, предусматривающие проведение совокупности медицинских, психологических, воспитательных, педагогических, социально-психотерапевтических, правовых и социальных мер, направленных на восстановление физического, психического, духовного и социального здоровья, способности функционирования в обществе (реинтеграцию) без употребления ПАВ и на избавление вышеуказанных лиц от патологической зависимости от ПАВ, восстановление их личности и социального статуса, преобразование и восстановление мировоззрения этих лиц, направленного на соблюдение здорового образа жизни” [2].

Услуги по СР или социально-реабилитационные услуги лицам с наркологическими расстройствами предоставляют РЦ различной организационно-правовой формы и ведомственной принадлежности: 1) некоммерческие общественные, религиозные организации; 2) коммерческие организации; 3) государственные учреждения, подведомственные различным министерствам и ведомствам (Минздрав, Минобрнауки, Минспорт, Роскоммолодежь и другие).

Как видно из приведенных определений МР и реабилитационных социальных услуг, они имеют единые цели и многие общие задачи, общие методологические принципы, технологии воздействия и методологически неразрывно связаны между собой, организуются на всех этапах ЛРП, а их виды и интенсивность определяются конкретным этапом РЛП.

МР включает социальный аспект деятельности, ориентированный на улучшение качества жизни, сохранение работоспособности и социальную интеграцию пациента в общество [16], а социальная реабилитация, в связи с тем, что наркологические расстройства относятся к психическим и поведенческим расстройствам [19], должна включать по показаниям медицинскую помощь по профилю “психиатрия-наркология”. Помимо психических и поведенческих расстройств вследствие употребления ПАВ большинство реабилитантов имеют различные психические, соматические и неврологические расстройства, в том числе гемоконтактные инфекционные заболевания (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В и С), туберкулез и иные социально значимые заболевания. В связи с этим РЦ должны организовать реабилитантам по показаниям все виды медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе медицинскую помощь по профилю “психиатрия-наркология” [17].

С учетом многообразия решаемых задач реализация мероприятий по МР и СР должна осуществляться мультидисциплинарной бригадой, состоящей из специалистов разных профилей: врач психиатр-нарколог, клинический психолог, специалист по социальной работе, социальный работник^[1], консультант по вопросам зависимостей из числа выздоравливающих реабилитантов, волонтеры (добровольцы), имеющие опыт работы с наркологическими больными.

Медицинская помощь в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляется реабилитантам федеральными и региональными медицинскими организациями в амбулаторных и стационарных условиях на общих основаниях [15] и не требует установления между РЦ и медицинской организацией каких- либо дополнительных договорных отношений. Условием для оказания реабилитантам неотложной и плановой медицинской помощи является наличие у них полиса ОМС и регистрации (постоянной или временной) по месту расположения РЦ [14]. Экстренная медицинская помощь оказывается нуждающимся в ней реабилитантам независимо от наличия или отсутствия у них регистрации по месту жительства (пребывания).

Для организации медицинской помощи реабилитантам на территории (в помещении) РЦ реабилитационной организации/ центру необходимо: 1) получить лицензию на осуществление соответствующего вида медицинской деятельности, в том числе по профилю “психиатрия-наркология”; 2) либо установить договорные отношения с медицинской организацией и/или с индивидуальным предпринимателем, имеющими лицензию на осуществление данного вида медицинской деятельности [4]; 3)либо заключить договор между реабилитантом и страховой компанией о получении платных медицинских услуг в соответствии с договором добровольного медицинского страхования [15].

Однако большинство негосударственных РЦ, функционирующих на территории РФ, не организуют реабилитантам необходимой им медицинской помощи.

С целью обеспечения непрерывности ЛРП и преемственности всех его последовательных этапов (лечение, МР и СР) в последние годы стали использовать понятие комплексной реабилитации, под которой понимается система медицинских, социальных, правовых, психологических, педагогических и трудовых мер, направленных на достижение трезвого образа жизни, восстановление физического, психического и духовного здоровья потребителей наркотиков, их личностного и социального статуса, а также способностей к полноценной интеграции в общество, внесению позитивного вклада в его социальное, экономическое и культурное развитие [5]. Как видно из данного определения, принципиальных отличий между социальной и комплексной реабилитацией нет, что позволяет расценивать их как тождественные понятия.

В настоящее время деятельность по С/КР лиц с наркологическими расстройствами находятся вне нормативного правового регулирования: 1) они не включены в перечень лицензируемых видов деятельности [18]; 2) в ФЗ от 28 декабря 2013 г. №442-ФЗ “Об основах социального обслуживания граждан в РФ” (ФЗ №442-ФЗ) такой вид социальных услуг, как “социальная реабилитация”, “реабилитационные социальные услуги”, “комплексная реабилитация”, не предусмотрен, поэтому деятельность по социальной реабилитации лиц с наркологическими расстройствами не входит в компетенцию федеральных и региональных органов исполнительной власти в сфере труда и социальной защиты граждан. Все это затрудняет нормативный правовой контроль за деятельностью РЦ и за качеством оказываемых там услуг.

В связи с этим перечнем поручений по итогам заседания президиума Государственного совета РФ от 17 июня 2015 г. № Пр-1439ГС предусмотрено внесение в законодательство РФ требований к деятельности организаций, осуществляющих комплексную реабилитацию и ресоциализацию лиц, потребляющих ПАВ без назначения врача.

С 1 июня 2016 г. функции “по организации работы в пределах компетенции в области реабилитации (за исключением медицинской) и ресоциализации лиц, осуществляющих незаконное потребление наркотических средств и психотропных веществ” возложены на Главное управление по контролю за оборотом наркотиков Министерства внутренних дел РФ [9]. Несмотря на то, что С/КР не относится к видам медицинской деятельности и обычно входит в компетенцию немедицинских организаций/учреждений, она является необходимым этапом ЛРП и оказывает существенное влияние на течение наркологического заболевания, его исход и возможности дальнейшей ресоциализации лиц, отказавшихся от употребления ПАВ. В связи с этим наркологическая служба страны для обеспечения комплексного ЛРП заинтересована в развитии эффективной системы С/КР лиц с наркологическими расстройствами и в формировании федерального и региональных реестров РЦ, отвечающих установленным требованиям.

В данных методических рекомендациях изложены предложения по организации и критериям оценки деятельности по МР и С/КР лиц с наркологическими расстройствами, которые могут быть использованы при оценке деятельности организаций, предоставляющих данные виды услуг, в том числе в рамках системы добровольной сертификации РЦ [12], и могут быть положены в основу законодательных инициатив по данному вопросу.

Цель методических рекомендаций: разработка научно обоснованного алгоритма оценки и мониторинга эффективности медицинской и социальной реабилитации лиц, зависимых от ПАВ.

Новизна методических рекомендаций заключается в следующем:

разработан оптимальный перечень и единые требования к ведению отчетно-учетной документации в РЦ, реализующих программы С/КР для лиц с наркологическими расстройствами в стационарных и амбулаторных условиях;
разработан и предложен алгоритм мониторинга и оценки эффективности МР и С/КР лиц, зависимых от ПАВ.

Ожидаемый результат внедрения данных методических рекомендаций:

повышение качества МР и С/КР лиц, зависимых от ПАВ.

А. Организация деятельности по медицинской реабилитации лиц с наркологическими расстройствами

Деятельность медицинских организаций и их подразделений по организации медицинской реабилитации лиц с наркологическими расстройствами осуществляется в соответствии с общими принципами охраны здоровья граждан, установленными законодательством РФ, общими правилами оказания медицинской помощи лицам с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления ПАВ [8] и Клиническими рекомендациями по медицинской реабилитации лиц с наркологическими расстройствами [20].

Б. Организация социальной реабилитации лиц с наркологическими расстройствами

Организация С/КР лиц с наркологическими расстройствами в РЦ должна быть комплексной и включать совокупность всех необходимых медицинских, психологических, воспитательных и социальных мер, направленных на восстановление психического, личностного и социального статуса реабилитантов.

Требования к организации С/КР в РЦ функционально разделены на 4 группы:

Базовые условия для организации реабилитационного процесса (нормативное правовое обеспечение, материально- техническое обеспечение, кадровый потенциал).
Перечень и требования к ведению отчетно-учетной документации.
Объем и качество предоставляемых реабилитационных услуг (методологии реабилитационного процесса, программа реабилитации).
Организация собственного (внутреннего) мониторинга реабилитационного процесса^[2].
Базовые условия для организации социальной реабилитации (нормативное правовое и материально-техническое обеспечение, кадровый потенциал)

1.1. Материально-техническое обеспечение

1.1.1. Наличиее правоустанавливающих документов на используемое под РЦ здание, сооружения и на земельный участок, на котором они расположены. Допускается аренда используемых под РЦ зданий, сооружений и земельного участка при наличии договора аренды на срок не менее трех лет.

1.1.2. Санитарно-эпидемиологические требования к содержанию реабилитантов в РЦ. ФЗ № 442-ФЗ не относит С/КР к видам социальных услуг. Но в статье 20 того же закона перечислены виды социальных услуг (социально-бытовые, социально-медицинские, социально-психологические, социально-педагогические, социально-трудовые, социально-правовые, услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг), которые оказываются в рамках социальной реабилитации лиц с наркологическими расстройствами. Поэтому санитарно-эпидемиологические условия предоставления реабилитантам этих видов социальных услуг должны соответствовать требованиям, предъявляемым к стационарным организациям социального обслуживания граждан.

1.1.3. Условия для развивающего труда и досуга реабилитантов: место для прогулок на воздухе, помещения для занятий спортивно-игровыми, интеллектуально-развивающими, духовно-творческими, организационно-креативными и трудовыми формами деятельности.

1.2. Нормативное правовое обеспечение социальной/ комплексной реабилитации

1.2.1. Устав РЦ (Положение о РЦ), в котором изложены: а) цель и задачи социальной реабилитации; б) перечень услуг, которые предоставляются в рамках реабилитации в стационарных и амбулаторных условиях; в) показания и противопоказания для участия в программе реабилитации; д) условия включения в программу реабилитации^[3]; е) условия досрочного исключения реабилитанта из программы, например, при выявлении фактов употребления ПАВ; ж) наличие у лица диагноза наркологического заболевания^[4].

1.2.2. Наличие письменного договора между РЦ и реабилитантом, в котором необходимо указать условия взаимной ответственности (права и обязанности) РЦ и реабилитанта в период его пребывания в РЦ: а) добровольность включения в программу реабилитации^[5]; б) условия досрочного расторжения договора, в том числе право реабилитанта на досрочный выход из РЦ; в) меры ограничения и воздействия на реабилитанта в случае нарушения им установленных в РЦ норм и правил; г) финансовое обеспечение (оплата) предоставляемых РЦ услуг по С/КР; д) продолжительность программы С/КР.

1.2.3. Разработанный и утвержденный руководителем РЦ алгоритм предоставления реабилитантам по показаниям медицинской помощи в любой из следующих форм: 1) в рамках Программы государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи^[6]; 2) наличие у РЦ лицензии на осуществление медицинской деятельности по конкретному профилю^[7]; 3) договор РЦ с индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности по конкретному профилю; 4) договор РЦ с медицинской организацией на предоставление реабилитантам медицинских услуг на базе РЦ; 5) договор РЦ или реабилитантов со страховой компанией по добровольному медицинскому страхованию.

1.2.4. Договор(ы) РЦ с региональными социальными службами, в том числе с территориальными центрами занятости населения, центрами социальной помощи семье и детям для оказания помощи в трудоустройстве, получении образования, профессии и т.д.

1.3. Кадровый потенциал реабилитационной организации

1.3.1. Кадровый состав РЦ должен быть достаточным для предоставления реабилитантам всех видов услуг по С/КР, перечисленных в Уставе (Положении) РЦ.

1.3.2. Специалисты РЦ должны иметь действующие сертификаты специалиста установленного образца.

1.3.3. Копии документов (свидетельств) об образовании сотрудников РЦ должны храниться в специальной папке.

Перечень и требования к ведению отчетно-учетной документации

2.1. Документация по организации социальной реабилитации

РЦ организует ведение документации, отражающей все немедицинские аспекты социальной реабилитации:

2.1.1. Журнал регистрации реабилитантов в программе социальной реабилитации в стационарных условиях, содержащий ФИО реабилитантов, находящихся в программе, дату их вступления и завершения программы.

2.1.2. Журнал регистрации реабилитантов в программе социальной реабилитации в амбулаторных условиях, содержащий ФИО реабилитантов, находящихся в данной программе, дату их вступления и завершения программы.

2.1.3. Журнал регистрации реабилитантов, получающих услуги по постреабилитационному сопровождению, с указанием

ФИО реабилитантов, даты начала и окончания постреабилитационного сопровождения.

2.1.4. Карта участника реабилитационной программы со сквозной нумерацией в течение календарного года, которая содержит следующие данные о реабилитанте и оказанных ему услугах на всех последовательных этапах социальной реабилитации (в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, в амбулаторных условиях, постреабилитационное сопровождение)^[8]: а) паспортные данные реабилитанта; б) по согласованию с реабилитантом имя и контактные данные родственника (родители, муж, жена, браться, сестры) или иного лица для связи и решения возникающих проблем; в) история жизни реабилитанта, составленная с его слов, со слов его родственников, иных источников (медицинская документация, информация от правоохранительных органов и т.д.)^[9]; г) история наркологического заболевания реабилитанта, составленная с его слов, со слов его родственников, иных источников (медицинская документация, информация от правоохранительных органов и т.д.)^[10]; д) ежедневная информация о реабилитационных услугах, оказываемых реабилитанту в РЦ: дата оказания услуги, вид услуги, цель, решаемые задачи, использованные методы воздействия, результаты воздействия, ФИО и должность сотрудника РЦ, который оказывает данную услугу; е) этапные (не реже одного раза в месяц) эпикризы с описанием достигнутых в результате проведенных мероприятий результатов или их отсутствия.

2.1.5. Журнал групповой и индивидуальной работы с родственниками реабилитантов, в который заносятся следующие данные: а) дата встречи; б) фамилия и должность специалиста, который проводит занятие; в) общее число участвующих в занятии родственников с указанием ФИО реабилитанта, интересы которого они представляют; г) тема (проблема), обсуждаемая на занятии, используемые технологии.

2.1.6. Журнал статистического катамнестического наблюдения за завершившими реабилитационную программу реабилитантами, в который заносятся следующие сведения^[11]: а) дата получения сведений; б) воздержание/употребление ПАВ; в) участие в труде (изменения); г) участие в учебе (изменения); д) семейное положение (изменения).

График получения катамнестических сведений (через 6 месяцев, 1 год, через 2 года, через 3 года, через 5 лет после прекращения С/КР) устанавливаются РЦ самостоятельно.

2.2. Медицинская документация

Медицинская документация на реабилитанта оформляется в следующих случаях: 1) наличие у РЦ лицензии на осуществление медицинской деятельности; 2) договор РЦ с индивидуальным предпринимателем или организацией, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Медицинская документация оформляется врачом в соответствии с требованиями к оформлению медицинской документации, предусмотренными нормативными правовыми документами Министерства здравоохранения РФ [3].

Методология социальной реабилитации (виды, форма, объем, порядок предоставляемых реабилитационных услуг)

Виды, форма, объем и порядок предоставляемых реабилитационных услуг, технология реабилитационного процесса и требования к его качеству содержатся в реабилитационной программе, которая используется в РЦ.

РЦ могут использовать разработанные и/или рекомендуемые профильными научными организациями (учреждениями) программы социальной реабилитации^[12] и/или авторскими реабилитационными программами^[13].

Текст используемой в РЦ реабилитационной программы, отзывы на нее от профильных экспертов должны быть доступны для ознакомления реабилитантам, их родственникам и всем иным заинтересованным лицам.

3.1. Реабилитационная программа должна содержать:

3.1.1. Методологические принципы используемой программы реабилитации: а) легитимность: деятельность РЦ осуществляется в соответствии с Конституцией РФ, законодательством РФ, Стратегией государственной антинаркотической политики РФ до 2020 года; б) добровольность: наличие письменного информированного добровольного согласия, подписанного реабилитантом при его поступлении в РЦ; в) отказ от употребления ПАВ (за исключением никотина)^[14]; г) безопасность предоставляемых услуг по социальной реабилитации; д) обеспечение конфиденциальности персональных данных реабилитантов [13]; ж) доступность и открытость для реабилитантов, их родственников и всех заинтересованных лиц информации (за исключением персональных данных) о всех сторонах деятельности РЦ, в том числе о конфессиональной принадлежности РЦ и о сотрудничестве РЦ с религиозными и общественными организациями.

3.1.2. Цель и задачи реабилитации.

3.1.3. План реабилитационной программы с указанием всех этапов реабилитационного процесса, их продолжительности, задач и методического наполнения каждого этапа реабилитационного процесса.

3.1.4. Возможности для индивидуального подхода к организации реабилитационного процесса с учетом клинических и социально-демографических особенностей реабилитанта (по возрасту, полу, образованию, типу зависимости, тяжести, уровню социального функционирования).

3.1.5. Кадровое обеспечение реабилитационной программы: перечень специалистов, консультантов по вопросам зависимости и волонтеров с указанием их компетенции в рамках реабилитационной программы.

3.1.6. Используемые реабилитационные технологии, ФИО предоставляющего их специалиста, формы предоставления (индивидуальные и групповые), график и цели их применения, ожидаемый результат.

3.1.7. Используемые технологии (средства) контроля за воздержанием реабилитанта от употребления ПАВ, юридические основания для их использования (добровольность или обязательность в соответствии с уставом РЦ) и возможные организационно-методические выводы при установлении факта употребления ПАВ.

3.1.8. Технологии и практики формирования у реабилитантов навыков здорового образа жизни с установками на полный осознанный отказ от употребления ПАВ.

3.1.9. Технологии, практики и условия для личностного роста реабилитантов, повышения их социальной активности (выполнение обязанностей, принятие послушаний и служения, участие в волонтерской деятельности), способности к самостоятельной разработке и реализации жизненных стратегий и программ.

3.1.10.Использование практики наставничества, социально-психологической и духовной поддержки реабилитантов.

3.1.11.Методы оценки эффективности реабилитационного процесса (наличие и график внутреннего мониторинга, анализируемые показатели эффективности).

3.1.12.Примерный план одного дня реабилитационного процесса в соответствии с используемой реабилитационной программой в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и в амбулаторных условиях.

3.1.13.Наличие постреабилитационного сопровождения: а) цель и задачи; б) основные направления деятельности; в) формы деятельности: дистанционное сопровождение или персональный патронат; г) кадровое обеспечение: перечень специалистов с указанием их профессиональной и трудовой компетенции; д) ожидаемый результат.

3.1.14.Организация социальной поддержки реабилитантам: а) помощь в восстановлении документов, б) содействие в трудоустройстве, в) содействие в решении жилищных, семейных и бытовых проблем.

3.1.15.Программа восстановления профессиональных навыков реабилитантов: а) содействие в профессиональной подготовке и переподготовке; б) содействие в получении образования.

Внутренний мониторинг реабилитационного процесса

Руководителем РЦ разрабатываются и утверждаются план и процедура внутреннего мониторинга реализуемой в РЦ реабилитационной программы, который включает периодический (квартальный и годовой^[15]) сбор и анализ информации о реабилитационном процессе, итоговые данные (квартальные и годовые) о деятельности РЦ на конец анализируемого периода по следующим параметрам^[16]:

4.1. Количество реабилитантов в реабилитационной программе в РЦ.

4.2. Доля (%) реабилитантов, завершивших программу реабилитации в стационарных условиях, от их общего числа.

4.3. Доля (%) реабилитантов от числа завершивших реабилитацию в стационарных, включенных в программу реабилитации в амбулаторных условиях.

4.4. Доля (%) реабилитантов, завершивших реабилитационную программу в амбулаторных условиях, от их общего числа.

4.5. Доля (%) реабилитантов, включенных после завершения программы реабилитации в стационарных и/или амбулаторных условиях в программу постреабилитационного сопровождения, от их общего числа.

4.6. Средняя продолжительность реабилитации в стационарных условиях

4.7. Средняя продолжительность реабилитации в амбулаторных условиях

4.8. Доля ВИЧ-инфицированных (%) от общего числа реабилитантов.

4.9. Доля (%) ВИЧ-инфицированных реабилитантов, получающих антиретровирусную терапию, от их общего числа.

4.10. Доля (%) инфицированных гепатитом В и С от общего числа реабилитантов.

4.11. Доля (%) реабилитантов, инфицированных вирусным гепатитом В и/или С, получающих специфическую терапию, от их общего числа.

4.12. Доля (%) реабилитантов, инфицированных туберкулезом, от общего числа реабилитантов.

4.13. Доля (%) реабилитантов от общего числа инфицированных туберкулезом реабилитантов, наблюдающихся у врача-фтизиатра.

4.14. Доля (%) реабилитантов, получающих медицинскую помощь по профилю “психиатрия-наркология”, от их общего числа.

4.15. Доля (%) реабилитантов от их общего числа, получающих медицинскую помощь (кроме наркологической).

4.16. Доля (%) реабилитантов от общего числа реабилитантов, которым в РЦ была оказана помощь в трудоустройстве.

4.17. Доля (%) от общего числа реабилитантов, с родственниками которых проводится психотерапевтическая и психокоррекционная работа.

4.18. Полнота представляемых реабилитантам услуг, заявленных в программе реабилитации.

В. Критерии оценки эффективности деятельности по медицинской и социальной реабилитации лиц с наркологическими расстройствами

Эффективность медицинской реабилитации, организуемой в медицинских наркологических организациях, и социальной реабилитации, организуемой в РЦ, оценивается по параметрам, отражающим клинические и внеклинические характеристики ремиссии наркологического заболевания, сформировавшейся по результатам МР и/или С/КР.

Клинические параметры ремиссии наркологического заболевания:

1.1. Доля (%) пациентов/реабилитантов, завершивших программу реабилитации в стационарных условиях, от общего числа вступивших в программу.

1.2. Доля (%) пациентов/реабилитантов, вступивших в программу амбулаторной реабилитации после завершения программы реабилитации в стационарных условиях.

1.3. Доля (%) пациентов/реабилитантов, завершивших реабилитацию в амбулаторных условиях, от числа вступивших в программу.

1.4. Доля (%) пациентов/реабилитантов от общего числа завершивших программу реабилитации реабилитантов, вступивших в постреабилитационное сопровождение.

1.5. Доля (%) пациентов/реабилитантов от числа завершивших программу, воздерживающихся от употребления ПАВ от 6 месяцев до 1 года.^[17]

1.6. Доля (%) пациентов/реабилитантов от числа завершивших программу, воздерживающихся от употребления ПАВ от 1 до 2 лет.

1.7. Доля (%) пациентов/реабилитантов от числа завершивших программу, воздерживающихся от употребления ПАВ более 2 лет.

Внеклинические параметры ремиссии наркологического заболевания (социально-демографические, личностно-психологические)^[18].

2.1. Трудовая и учебная деятельность (улучшение, без изменений, ухудшение).

2.2. Профессиональный и квалификационный уровень (повышение, без изменений, снижение).

2.3. Семейные отношения (улучшение, без изменений, ухудшение).

Г. Порядок организации внешнего мониторинга и оценки эффективности деятельности РЦ по медицинской и социальной реабилитации лиц с наркологическими расстройствами

Организация системы внешнего мониторинга и оценки эффективности деятельности по МР в медицинских организациях всех правовых форм собственности (государственные, муниципальные, частные) производится в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, Программой государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, а также нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения РФ, Росздравнадзора, регламентирующими документами Фонда обязательного медицинского страхования и иных страховых компаний, работающих в сфере оказания медицинских услуг.

Поскольку С/КР не относится к лицензируемым видам деятельности [18], она не имеет соответствующего нормативного правового регулирования.

Несмотря на то, что С/КР не относится к видам медицинской деятельности, она является необходимым этапом ЛРП и оказывает значимое влияние на прогноз наркологического заболевания и на успешность ресоциализации лиц, отказавшихся от употребления ПАВ. В связи с этим наркологические организации заинтересованы в развитии эффективной системы С/КР и в формировании федерального и региональных реестров РЦ, отвечающих установленным требованиям, с которыми можно вступать во взаимодействие для обеспечения комплексного ЛРП.

С целью организации мониторинга деятельности РЦ по С/КР лиц с наркологическими расстройствами разработаны требования к ее организации (Приложение 1) и критерии оценки ее эффективности (Приложение 2). Данная оценка может быть проведена в рамках как внутреннего, так и внешнего мониторинга, под которым понимаются систематическое наблюдение, сбор и анализ информации об организации деятельности и ее эффективности с целью оптимизации процесса и обеспечения качества предоставляемых услуг.

Для осуществления внешнего мониторинга и оценки эффективности деятельности С/КР в РЦ необходимо сформировать группу доверенных экспертов от федеральных и/или региональных служб и ведомств в сфере охраны здоровья граждан, социальной защиты населения и контроля за оборотом наркотиков, а также от заинтересованных комитетов Государственной думы Федерального собрания РФ, от негосударственных, в том числе конфессиональных организаций/ассоциаций/союзов, работающих в сфере оказания медицинской и социальной помощи лицам с наркологическими расстройствами. Доверенные эксперты вносятся в федеральный и/или региональный реестр, который размещается на сайте федерального и/или регионального ведомства, курирующего деятельность в сфере С/КР ли с наркологическими расстройствами.

Все требования по организации деятельности по С/КР в РЦ (Приложение 1) разделены на две группы: 1) критичные требования, соответствие которым является обязательным для вынесения положительной оценки по организации С/КР в РЦ и отсутствие хотя бы одного из них служит основанием для вынесения решения о недобросовестной организации реабилитационного процесса; 2) некритичные требования, соответствие которым желательно, и для вынесения решения о добросовестной организации деятельности по С/КР в РЦ достаточно установить соответствие деятельности не менее 50% некритичных требований.

В случае вынесения доверенными экспертами положительного заключения о деятельности РЦ по С/КР возможно оформление в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2002 г. №184-ФЗ “О техническом регулировании” документа о добровольной сертификации РЦ на определенный срок. Согласно данному ФЗ процедура по добровольной сертификации осуществляется в добровольном порядке (ст. 20), по инициативе заявителя (в данном случае — РЦ) на условиях договора между заявителем и органом по сертификации, который может быть создан юридическим лицом и/или индивидуальным предпринимателем (ст. 21).

Положительная оценка деятельности РЦ по С/КР, вынесенная доверенными экспертами, является основанием для взаимодействия медицинской наркологической организации с данным РЦ по осуществлению комплексного РЛП.

Приложение 1. Требования к организации деятельности учреждений по социальной реабилитации лиц с наркологическими расстройствами^[19]

№№	Оцениваемый параметр	Критерии оценки
1. Базовые условия для организации реабилитационного процесса в реабилитационной организации 1.1. Материально-техническое обеспечение реабилитационного процесса
1.1.1.*	Наличие правоустанавливающих документов на используемое здание, сооружения и на земельный участок, на котором они расположены	Есть/нет
1.1.2 *	Соответствие санитарно-эпидемиологическим нормам, предъявляемым к стационарным организациям социального обслуживания	Соответствие/ Несоответствие
1.1.3.*	Материально-техническое обеспечение РЦ: условия для развивающего труда и досуга реабилитантов	Достаточное/ недостаточное
1.2. Нормативно-правовое обеспечение социальной реабилитации
1.2.1.*	Устав РЦ (Положение о РЦ)	Есть/нет
1.2.2.*	Наличие письменного договора между реабилитантом и РЦ	Есть/нет
1.2.З.*	Порядок предоставления реабилитантам медицинских услуг	Есть/нет
1.2.4.*	Договор РЦ с региональными социальными службами	Есть/нет
1.3. Кадровый потенциал реабилитационной организации
1.3.*	Достаточный для реализации программы реабилитации	Да/нет
2. Перечень и требования к ведению отчетно-учетной документации 2.1. Документация по организации социальной реабилитации
2.1.1.	Журнал регистрации реабилитантов в программе реабилитации в стационарных условиях	Есть/нет
2.1.2.	Журнал регистрации реабилитантов в программе реабилитации в амбулаторных условиях	Есть/нет
2.1.3.	Журнал регистрации реабилитантов в программе постреабилитационного сопровождения	Есть/нет
2.1.4.*	Карта участника реабилитационной программы	Есть/нет
2.1.5.	Журнал групповой и индивидуальной работы с родственниками	Есть/нет
2.1.6. *	Журнал статистического катамнестического наблюдения	Есть/нет
2.2. Медицинская документация
2.2.1.	Соответствие требованиям нормативным правовым актам	Соответствует/ не ведется/ не соответствует
3. Методология реабилитационного процесса (вид, форма, объем, порядок предоставляемых реабилитационных услуг)
З.1.*	Наличие реабилитационной программы	Есть/нет
3.2*	Соответствие реальной деятельности заявленной программе реабилитации	Да/нет
3.3.*	Полнота предоставляемых реабилитантам услуг, заявленных в программе реабилитации	Да/нет
4. Эффективность реабилитационного процесса
4.1.*	Доля (%) реабилитантов, завершивших программу реабилитации в стационарных условиях, от общего их числа	Более 50% / менее 50%
4.2.	Доля (%) реабилитантов от числа завершивших реабилитацию в стационарных и включенных в программу реабилитации в амбулаторных условиях.	Более 50% / менее 50%
4.3.	Доля (%) реабилитантов, завершивших реабилитационную программу в амбулаторных условиях, от общего их числа	Более 50% / менее 50%
4.4.	Доля (%) реабилитантов, включенных после завершения программы реабилитации в стационарных и/или амбулаторных условиях в постреабилитационное сопровождение	Более 30% / менее 30%
4.5.*	Средняя продолжительность реабилитации в стационарных условиях	Менее 3 мес / более 3 мес
4.6.	Средняя продолжительность реабилитации в амбулаторных условиях	Менее 6 мес / более 6 мес
4.7.*	Доля (%) ВИЧ-инфицированных реабилитантов, получающих антиретровирусную терапию, от общего числа реабилитантов	Более 50% / менее 50%
4.8.	Доля (%) реабилитантов, инфицированных вирусным гепатитом В и/или С, получающих специфическую терапию, от общего их числа	Более 30% / менее 30%
4.9.*	Доля (%) реабилитантов, инфицированных туберкулезом, от общего их числа, наблюдающихся у врача-фтизиатра	Более 50% / менее 50%
4.10.*	Доля (%) реабилитантов, от общего их числа, получающих медицинскую помощь по профилю «психиатрия- наркология»	Более 50% / менее 50%
4.11.	Доля (%) реабилитантов от общего их числа, получающих медицинскую помощь (кроме наркологической)	Более 30% / менее 30%
4.12.	Доля от общего числа реабилитантов, которым была оказана помощь в трудоустройстве	Более 50% / менее 50%
4.13.	Доля (%) от общего числа реабилитантов, которым была оказана помощь в возобновлении учебы	Более 10% / менее 10%
4.14.	Доля (%) от общего числа реабилитантов, с родственниками которых проводится психотерапевтическая и психокоррекционная работа	Более 30% / менее 30%

Приложение 2. Критерии оценки эффективности деятельности по медицинской и социальной/комплексной реабилитации

Эффективность медицинской реабилитации, организуемой в медицинских наркологических организациях, и социальной/ комплексной реабилитации, организуемой в немедицинских реабилитационных учреждениях, оценивается по параметрам, отражающим клинические и внеклинические характеристики ремиссии наркологического заболевания, сформировавшейся по результатам медицинской или социальной/комплексной реабилитации.

№№	Оцениваемый параметр	Критерии оценки
1.	Доля (%) пациентов/реабилитантов, завершивших программу реабилитации^[20] в стационарных условиях, от числа включенных в программу	Более 50% / менее 50%
2.	Доля (%) пациентов/реабилитантов, включенных после завершения реабилитационной программы в стационарных условиях в программу в амбулаторных условиях	Более 50% / менее 50%
3.	Доля (%) пациентов/реабилитантов, завершивших программу реабилитации в амбулаторных условиях, от числа включенных в программу	Более 50% / менее 50%
4.	Доля (%) пациентов/реабилитантов, включенных в программу постреабилитационного сопровождения, от числа завершивших программу реабилитации в стационарных и/или амбулаторных условиях	Более 30% / менее 30%
5.	Доля (%) пациентов/реабилитантов от числа завершивших программу, воздерживающихся от употребления ПАВ от 6 месяцев до 1 года	Менее 20% / более 20%
6.	Доля (%) пациентов/реабилитантов от числа завершивших программу в стационарных условиях, воздерживающихся от употребления ПАВ от 1 до 2 лет	Более 30% / менее 30%
7.	Доля (%) пациентов/реабилитантов от числа завершивших программу реабилитации в стационарных условиях, воздерживающихся от употребления ПАВ более 2 лет	Более 30% / менее 30%
8.	Трудовая деятельность	Улучшение/ без изменений / ухудшение
9.	Профессиональный уровень	Повышение / без изменений / снижение
10.	Семейные отношения	Улучшение / без изменений / ухудшение

Приложение 3. Список нормативных и правовых актов

МКБ-10 в психиатрии и наркологии. — М.: МегаПро. — 2010. — 132 с.
Национальный стандарт Российской Федерации “Социальное обслуживание населения. Реабилитационные услуги лицам, зависимым от наркотических средств, психотропных веществ и алкоголя. Основные виды социальных услуг” ГОСТР 54990-2012”, утвержден приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 18 сентября 2012 г. № 327-ст.
Перечень форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения. Утвержден Приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030.
Постановление Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 “О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра “Сколково”)” вместе с “Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра “Сколково”).
Постановление Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2014 г. № 299 “Об утверждении государственной программы Российской Федерации “Противодействие незаконному обороту наркотиков”.
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. № 1664н “Об утверждении номенклатуры медицинских услуг” (с изменениями на 10 декабря 2014 г.).
Приказ Минздрава России от 11 марта 2013 г. № 121н “Об утверждении Требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях”.
Приказ Минздрава России от 30 декабря 2015 г. № 1034н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “психиатрия-наркология” и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, вызванными употреблением психоактивных веществ”.
Приказ Министерства внутренних дел Российской Федерации от 23 апреля 2016 г. “Об утверждении положения о Главном управлении по контролю за оборотом наркотиков Министерства внутренних дел Российской Федерации”, пункт 10.19.
Указ Президента Российской Федерации от 10 июля 2014 г. №507 “О внесении изменений в Положение о Федеральной службе Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков, утвержденное Указом Президента Российской Федерации от 28 июля 2004 г. № 976”.
Указ Президента Российской Федерации от 5 апреля 2016 г. №156 “О совершенствовании государственного управления в сфере контроля за оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров и в сфере миграции”.
Федеральный закон от 27 декабря 2002 г. № 184-ФЗ “О техническом регулировании”.
Федеральный закон Российской Федерации от 27 июня 2006 г. №152-ФЗ “О персональных данных”.
Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”.
Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (статья 19).
Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (статья 40).
Федеральный закон РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (статья 80).
Федеральный закон от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности”.
Чуркин А. А., Мартюшев А. Н. Практическое руководство по применению. — М.: МегаПро, 2010. — 132 с.
http://r-n-l.ru/documents/medical-rehab.pdf

Сноски

^[1] Специалист по социальной работе — согласно приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 22 октября 2013 г. №571н “Об утверждении профессионального стандарта “Специалист по социальной работе”, требования к образованию: высшее (бакалавриат, специалист) или среднее профессиональное образование либо профессиональная переподготовка в соответствии с профилем деятельности.

Социальный работник — согласно приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 18 ноября 2013 г. № 677н “Об утверждении профессионального стандарта “Социальный работник” требования к образованию: среднее профессиональное образование — программы подготовки рабочих, служащих либо среднее общее образование и профессиональная подготовка (стажировка на рабочем месте).

^[2] Организуется администрацией РЦ, и результаты мониторинга являются собственностью РЦ.

^[3] Перечень условий включения в реабилитационную программу определяется РЦ и вносится в устав РЦ.

^[4] При отсутствии медицинской документации, подтверждающей наличие у лица наркологического расстройства, в течение первых трех суток пребывания реабилитанта в РЦ ему проводится первичный медицинский осмотр врачом психиатром-наркологом с целью установления диагноза наркологического заболевания.

^[5] Желательно наличие указания, что недобровольное помещение в РЦ недопустимо в соответствии с законодательством РФ.

^[6] Для получения медицинской помощи в объеме Программы государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи реабилитанту необходимо иметь полис ОМС и/или быть зарегистрированным по месту расположения РЦ (за исключением экстренной медицинской помощи).

^[7] У казанные в данном и всех последующих подпунктах данного пункта формы оказания медицинской помощи не требуют от реабилитанта наличия полиса ОМС и регистрации по месту расположения РЦ.

^[8] Заполняется сотрудниками РЦ, которые предоставляют услугу по социальной реабилитации: психологом, педагогом, специалистом по социальной работе, социальным работником, консультантом по вопросам зависимостей из числа выздоравливающих реабилитантов, волонтером (добровольцем).

^[9] При оформлении данной информации допускается ссылка на медицинскую документацию, содержащую данные сведения.

^[10] При оформлении данной информации допускается ссылка на медицинскую документацию, содержащую данные сведения.

^[11] Допускается получение катамнестической информации по телефону со слов реабилитанта или со слов его родственника, указанного как контактное лицо в истории болезни или в карте участника реабилитационного процесса.

^[12] Указывается источник данной реабилитационной программы.

^[13] Указывается автор программы и отзывы профильных экспертов на данную программу.

^[14] Решение вопроса о допустимости табакокурения на территории РЦ входит в компетенцию РЦ.

^[15] Регулярность мониторинга устанавливается администрацией РЦ.

^[16] РЦ вправе расширить показатели мониторинга по своему усмотрению.

^[17] Устанавливается по результатам катамнестического исследования. Состояние ремиссии наркологического заболевания определяется врачом психиатром-наркологом, факт воздержания от употребления ПАВ может быть установлен другими специалистами и волонтерами.

^[18] Оцениваются по сравнению с исходными данными к периоду вступления в РЦ.

^[19] В перечень включены критические требования, при установлении хотя бы одного из которых выносится однозначное решение о неудовлетворительной организации деятельности РЦ. Критичные требования отмечены значком *.

^[20] Термин “реабилитация” относится и к медицинской, и к социальной реабилитации.

Участник мероприятий